11. Verbale ProvaEvacuazione
PROVA PRATICA DI EVACUAZIONE DI EMERGENZA
1.      PREPARAZIONE DELL’INTERVENTO
Descrizione
in base al piano elaborato dalla Scuola ad ogni insegnante e altro dipendente
adulto con particolare attenzione a come muovere i bambini.
2.      SVOLGIMENTO DELL’ESERCITAZIONE
·       
Personale
addetto
Verificare la presenza del personale
designato alle attività antincendio ed emergenza
·       
Comunicare
Lanciare l’ordine di evacuazione
attraverso i seguenti mezzi 
A) a voce
B) strumenti sonori (la campanella
della scuola con emissione di un segnale prestabilito (es. suono ininterrotto
per 30 secondi, oppure 10 squilli continui, un intervallo di 5 sec. e poi altri
10 squilli)
·       
Attuare
Quanto previsto nel Piano di
emergenza e di evacuazione
·       
Controllare
Tutti gli spazi della scuola
interessata all’evacuazione al fine di verificare che tutti, bambini e
lavoratori, abbiano effettuato l’esercitazione
·       
Compilare
Al punto di ritrovo esterno il
modello allegato
3.     
DOPO
L’ESERCITAZIONE
·       
Rientro
Dall’ingresso principale
·       
Verificare
Che le porte d’emergenza siano
richiuse
·       
Congedare
Il personale che ha partecipato
all’esercitazione
·       
Raccogliere
Eventuali informazioni relative allo
svolgimento dell’esodo
·       
Redigere
Un Verbale sull’andamento
dell’esercitazione (vedi Verbale specifico allegato) riportante anche i tempi
dell’evacuazione vera e propria (se si ha acquistato il Registro Antincendio
compilare questo).
RACCOLTA DATI PROVA DI EVACUAZIONE per ogni gruppo classe                   Modulo 1.
DATA_______________
ora di inizio___________
| 
   Scuola  | 
  
   Classe  | 
 
| 
   Bambini
  presenti  | 
  
   Bambini
  evacuati  | 
 
| 
   Altro
  personale  | 
  
   | 
 
| 
   Tipologia persone  | 
  
  TEMPO indicativoDal posto di lavoro (aula) alla porta di emergenza | 
  
   TEMPO indicativo Dalla Porta di emergenza al Punto di raccolta  | 
  
  TEMPO indicativo occorsoCOMPLESSIVAMENTEDalla segnalazione al punto di raccolta  | 
 
| 
   Gruppo classe  | 
  
   | 
  
   | 
  
   | 
 
| 
   Eventuali bambini singoli  | 
  
   | 
  
   | 
  
   | 
 
| 
   Eventuali bambini singoli  | 
  
   | 
  
   | 
  
   | 
 
| 
   Eventuali bambini singoli  | 
  
   | 
  
   | 
  
   | 
 
| 
   Personale di assistenza  | 
  
   | 
  
   | 
  
   | 
 
| 
   Personale di Cucina  | 
  
   | 
  
   | 
  
   | 
 
| 
   Altri adulti presenti  | 
  
   | 
  
   | 
  
   | 
 
| 
   | 
  
   | 
  
   | 
  
   | 
 
| 
   | 
  
   | 
  
   | 
  
   | 
 
| 
   | 
  
   | 
  
   | 
  
   | 
 
| 
   Bambini
  dispersi, che non hanno raggiunto il luogo sicuro indicato N:   | 
 
| 
   Firma
  Responsabile Scuola  | 
  
   Firma
  Insegnante Classe  | 
 
Modulo
1.1.
MODULO DI EVACUAZIONE
(da inserire all’interno del registro di classe)
SCUOLA ..........................................................................................................................................
CLASSE............................................................................................................................................
N. ALUNNI PRESENTI ...................................................................................................................
N. ALUNNI EVACUATI .................................................................................................................
EVENTUALI FERITI .....................................................................................................................
segnalazione nominativa
EVENTUALI DISPERSI .................................................................................................................
segnalazione nominativa
ALTRE COMUNICAZIONI: ...........................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
LA CLASSE E’ ARRIVATA PRESSO IL LUOGO DI RACCOLTA STABILITO?
 SI  NO  ALTROVE .......................................................................................
FIRMA DELL’INSEGNANTE .........................................................................................................
In caso di evacuazione dall’edificio il presente modulo deve essere compilato a cura dell’insegnante
e fatto pervenire al direttore didattico o a chi per esso è a capo del coordinamento soccorsi.
Modulo
2
ASSEGNAZIONE INCARICHI
SCUOLA............................................. “
Anno scolastico ...............................................
| 
   INCARICO  | 
  
   NOMINATIVO  | 
  
   SOSTITUTO  | 
 
| 
   | 
  
   | 
  
   | 
 
| 
   Emanazione
  ordine di evacuazione  | 
  
   ..................................................  | 
  
   ..................................................  | 
 
| 
   Diffusione
  ordine di evacuazione  | 
  
   ..................................................  | 
  
   ..................................................  | 
 
| 
   CONTROLLO
  OPERAZIONI DI EVACUAZIONE  | 
 ||
| 
   PIANO TERRA  | 
  
   .................................................  | 
  
   ..................................................  | 
 
| 
   PRIMO PIANO  | 
  
   ..................................................  | 
  
   . .................................................  | 
 
| 
   SEMINTERRATO  | 
  
   ..................................................  | 
  
   ..................................................  | 
 
Chiamata
di soccorso .................................................................................................
INTERRUZIONE
EROGAZIONE ( A CURA DI ):
Elettricità
.....................................................................................................................
Gas
..............................................................................................................................
Centrale
termica
...........................................................................................................
Coordinamento
operazioni di soccorso ......................................................................
ISTRUZIONI DI SICUREZZA per insegnanti ed alunni 
IN CASO DI EVACUAZIONE QUANDO SENTITE L’ALLARME
1)    
INCOLONNARSI
DIETRO IL CAPOFILA O TENERE PER MANO LA MAESTRA O L’EDUCATORE. 
2)    
MANTENERE
il silenzio, NON correre, NON spingere, NON gridare
3)    
LASCIARE
IN CLASSE: giocattoli, libri e altro 
4)    
DARE
LA MANO A CHI TI PRECEDE E A CHI TI SEGUE E NON LASCIARLA 
5)    
AIUTARE
CHI E’ IN DIFFICOLTA’: .................................................................................
6)    
SEGUIRE
LE INDICAZIONI DELL’INSEGNANTE e/o EDUCATORE 
7)    
CHIUDERE
TUTTE LE PORTE E LE FINESTRE 
8)    
NON
USARE ASCENSORI O MONTACARICHI 
9)    
RAGGIUNGERE
LE ZONE DI RACCOLTA STABILITE E NON ALLONTANARSI 
10)  SE CI SI E’ PERSI, UNIRSI AD UN ALTRO GRUPPO
ED INFORMARE QUALCUNO DELLA SQUADRA DI EMERGENZA
SOPRATTUTTO E SEMPRE ....... SEGUIRE GLI ORDINI DELLA
SQUADRA DI EMERGENZA. 
Modulo
4
NUMERI UTILI
Anno scolastico ................................
| 
   AGENZIE DI SOCCORSO  | 
  
   NUMERO
  TELEFONICO  | 
 
| 
   VIGILI DEL FUOCO CASERMA  | 
  
   115 .........................  | 
 
| 
   CARABINIERI CASERMA  | 
  
   112 ........................  | 
 
| 
   POLIZIA  | 
  
   113  | 
 
| 
   AMBULANZA SERVIZIO PRONTA EMERGENZA  | 
  
   ......................... .........................  | 
 
| 
   PRONTO SOCCORSO: OSPEDALE CENTRALINO  | 
  
   ......................... .........................  | 
 
| 
   OSPEDALE CENTRALINO  | 
  
   .......................... ..........................  | 
 
| 
   | 
  
   | 
 
PROCEDURA DA
SEGUIRE nella chiamata dei soccorsi:
Sono
....................................................................................................................
(nome e qualifica)
telefono
dalla scuola.................................................................................................(denominazione)
ubicata a
...............................................................................(città-paese-frazione-località)
n. ...........
si raggiunge
da.................................................................................................(percorso
consigliato)
nella scuola
si è
verificato.......................................................................................(cosa-dove-come)
sono
coinvolte
........................................................................................(numero
persone coinvolte)
situazione al
momento........................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Modulo
5
Anno Scolastico
....................................................
1.            
IL
SEGNALE DI ALLARME SI E’ SENTITO IN OGNI LOCALE ED AULA DELL’EDIFICIO?
SI  [  ]                NO  [  ]            PERCHE’
.......................................................
....................................................................................................................
ALTRO
.......................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
2.            
L’EVACUAZIONE
E’ AVVENUTA DA TUTTE LE AULE E LOCALI DI LAVORO?
SI  [  ]                NO  [  ]            PERCHE’
.......................................................
....................................................................................................................
ALTRO
.......................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
3.            
LE
VIE ED I PERCORSI PER L’ESODO ERANO TUTTI BEN SEGNALATI E FACILMENTE
IDENTIFICABILI?
SI  [  ]                NO  [  ]            PERCHE’
.......................................................
....................................................................................................................
ALTRO
.......................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
4.            
LE
USCITE DI SICUREZZA SI APRONO TUTTE NEL SENSO DELL’ESODO?
SI  [  ]                NO  [  ]            PERCHE’
.......................................................
....................................................................................................................
ALTRO .......................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
5.            
ERA
CONOSCIUTO DA TUTTO IL PERSONALE ADULTO IL PERCORSO DA SEGUIRE ED IL PUNTO DI
RACCOLTA?
SI  [  ]                NO  [  ]            PERCHE’
.......................................................
....................................................................................................................
ALTRO
.......................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
6.            
BAGNI,
SERVIZI E LOCALI DOVE NON E’ FISSA LA PRESENZA DI PERSONALE O BAMBINI SONO
STATI TUTTI VERIFICATI PER EVENTUALI PRESENZA DA SFOLLARE?
SI  [  ]                NO  [  ]            PERCHE’
.......................................................
....................................................................................................................
ALTRO
.......................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
7.            
SI
SONO INCONTRATI OSTACOLI O “BARRIERE ARCHITETTONICHE” LUNGO IL PERCORSO
DELL’ESODO?
SI  [  ]                NO  [  ]            PERCHE’ .......................................................
....................................................................................................................
ALTRO
.......................................................................................................
....................................................................................................................
8.            
SONO
STATI AVVISATI I SOCCORSI ESTERNI? DA CHI? E COME?
SI  [  ]                NO  [  ]            PERCHE’
.......................................................
....................................................................................................................
ALTRO
.......................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
9.            
EVENTUALI
ALTRE SITUAZIONI PARTICOLARI
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
| 
   10.        TEMPI DI INTERVENTO  | 
  
   ragionevole  | 
  
   Tempo in minuti e secondi  | 
  
   eccessivo  | 
 
| 
   a. Tempo
  di reazione Squadra antincendio  | 
  
   | 
  
   | 
  
   | 
 
| 
   b.
  Attivazione allarme ed esodo- evacuaz.  | 
  
   | 
  
   | 
  
   | 
 
| 
   c.
  Sfollamento generale edificio  | 
  
   | 
  
   | 
  
   | 
 
| 
   d.
  Eventuali soccorritori esterni  | 
  
   | 
  
   | 
  
   | 
 
| 
   e. altro
  …………………………….  | 
  
   | 
  
   | 
  
   | 
 
| 
   | 
  
   | 
  
   | 
  
   | 
 
| 
   11. N. Persone coinvolte  | 
  
   Autonomi motori  | 
  
   Disabili  | 
  
   Totale persone  | 
 
| 
   N.
  Persone Coinvolte nell’esercitazione.  | 
  
   | 
  
   | 
  
   |